Previo a la suscripción del contrato, empresas que ofertan planes adicionales de salud deberán realizar exámenes médicos a sus futuros usuarios para determinar las preexistencias médicas

Sentencia T-274 de 31 de julio de 2020

1. 1. La jurisprudencia constitucional con el propósito de salvaguardar el derecho a la salud de los usuarios de planes adicionales de salud, ha establecido que los contratos que en ese ámbito se suscriban deben atender los siguientes criterios:
      1. Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan de beneficios
      2. Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones;
      3. El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe, como en la confianza mutua entre contratantes;
      4. Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben:
         1. Dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario;
         2. Emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiere (…); y
         3. Actuar dentro del marco normativo que regula la materia;
         4. Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento.
         5. La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato;
         6. Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención (…);
         7. Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario;
         8. Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución. (…); y
         9. En caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato.
         10. Así las cosas, las empresas que ofrecen planes adicionales de salud deben atender rigurosamente, entre otros, los siguientes parámetros:
         11. Efectuar un examen médico previo a la suscripción del acuerdo con el fin de determinar las prexistencias;
         12. Ambas partes deben actuar conforme el principio de buena fe;
         13. La relación contractual debe desarrollarse según las cláusulas acordadas; y
         14. Las preexistencias deben estar consagradas de forma expresa y precisa.